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Joignez-vous au mouvement pour la diversité culturelle!
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Adresse
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Téléphone
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Tlc
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Courriel
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Web
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Pouvons-nos ajouter votre nom à la liste qui apparait sur notre site Web? ___
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De manière à pouvoir financer le travail du Réseau, nous demandons à nos membres une contribution financière, selon leurs moyens. Vous pouvez payer par carte de crédit ou par mandat. Voici les contributions en dollars US (nous demandons aux membres canadiens de payer en dollars canadiens + TPS): à l’ordre de la Conférence canadienne des arts
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Mode de paiement
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(par poste seulement)
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(Nous n’acceptons pas des transfers par Western Umion)
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Mandat bancaire
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Oui
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No
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Carte de Crédit
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Visa
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Mastercard
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AMEX
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m de la carte
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Signature
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Date d’expiration
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Membre Individual
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25$
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Organisme local
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50$
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Organisme national
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100$
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Organisme internationale/coalition
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150$
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Veuillez retourner le formulaire dûment rempli à :
RÉSEAU s/a Conférence canadienne des arts
804-130, rue Albert
Ottawa, Ontario, CANADA K1P 5G4
ou
tlc: (613) 238-4849
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